Pieloplastica

La Pieloplastica è un intervento chirurgico utilizzato per correggere una condizione chiamata Stenosi del Giunto Pielo Ureterale. L'ostruzione della giunzione ureteropelvica (UPJ) è definita come un'ostruzione del flusso di urina dalla pelvi renale all'uretere prossimale.

Cos’è il giunto pielo ureterale? L'uretere è il tubo che drena l'urina dal rene fino alla vescica, in alcune condizioni, una parte dell'uretere può essere ristretta (stenosi), per motivi congeniti o per il risultato di cicatrici da precedenti interventi chirurgici, calcoli urinari o altre cause. È una condizione più frequente nei maschi con un casistica che vede 5 casi maschili contro 2 femminili. Di solito la stenosi riguarda solo un rene, quello sinistro ma c’è un 10-15% dei casi dove li coinvolge entrambi.

Cosa causa l'ostruzione UPJ?

L'ostruzione UPJ si presenta più frequentemente durante l'infanzia, ma anche gli adulti e gli anziani possono presentare una lesione ostruttiva primaria. Negli adulti, devono essere prese in considerazione altre eziologie per l'ostruzione ureterale, tra cui calcoli, compressione ureterale dovuta a processi estrinseci, fibrosi retroperitoneale e altri processi infiammatori.

Quando la condizione è presente dalla nascita, si chiama congenita. Il blocco si verifica quando l'area tra l'uretere e la parte del rene diventa troppo stretta. Questa condizione si verifica mentre il rene si sta formando. Può provocare un rene danneggiato dall'accumulo di urina e una maggiore pressione nel rene.

Altre cause di blocco per adulti e bambini includono:

• Vaso sanguigno anormale sopra l'uretere.
• Tessuto cicatriziale.
• Infezione.
• Trattamenti precedenti per un blocco.
• Calcoli renali.

Quali sono i sintomi dell'ostruzione UPJ?

Durante l'ostruzione UPJ, i reni possono essere danneggiati dall'accumulo di urina, che possono manifestarsi con i seguenti sintomi:

• Massa addominale.
• Infezione del tratto urinario.
• Dolore alla schiena o al fianco.
• Urina sanguinante.
• Infezione al rene.
• Scarsa crescita nei neonati.
• Vomito.

Come viene diagnosticata l'ostruzione UPJ?

Oggi grazie all’uso diffuso delle ecografie anche durante la gravidanza è possibile individuare un ostruzione UPJ, prima della nascita del bambino. A volte però il blocco non è sempre visibile fino a dopo la nascita.

Negli adulti, per fare una diagnosi, il medico eseguirà un’attenta anamnesi dei sintomi e della storia medica e condurrà un esame fisico. Il medico può raccomandare una serie di test per determinare la causa, la posizione e la lunghezza della stenosi uretrale, tra cui:

• Analisi delle urine - cerca segni di infezione, sangue o cancro nelle urine.
• Test del flusso urinario: misura la forza e la quantità del flusso di urina.
• Ultrasuoni uretrale: valuta la lunghezza della stenosi.
• Ultrasuoni pelvici: cerca la presenza di urina nella vescica dopo la minzione.
• La risonanza magnetica pelvica (MRI) - valuta se il tuo osso pelvico sta interessando o è influenzato dalle tue condizioni.
• Uretrogramma retrogrado: utilizza immagini a raggi X per verificare la presenza di problemi strutturali o lesioni dell'uretra, nonché la lunghezza e la posizione della stenosi lungo l'uretra.
• Cistoscopia: esamina l'uretra e la vescica utilizzando un dispositivo sottile simile a un tubo dotato di una lente (cistoscopio) per visualizzare questi organi.

Trattamento e cura dell'ostruzione UPJ

Il trattamento non è sempre necessario ad esempio molti bambini, con una buona funzionalità renale e scarso drenaggio all'inizio, avranno molti miglioramenti dopo pochi mesi. D'altra parte, in altri bambini l'ostruzione non migliorerà, peggiorerà. I miglioramenti si verificano spesso nei primi 18 mesi di vita. Se il flusso di urina non migliora per un bambino e l'ostruzione rimane, è necessario un intervento chirurgico.

Le strategie di trattamento per l'ostruzione dell'UPJ sono cambiate significativamente negli ultimi anni, ma restano esclusivamente chirurgiche; non esiste una cura farmacologica. Le tecniche chirurgiche prevedono un approccio:

• Pieloplastica aperta.
• Pieloplastica laparoscopica.
• Pieloplastica laparoscopica robotizzata (Da Vinci)

Mentre la Pieloplastica aperta è ancora considerata lo standard di criterio per il trattamento dell'ostruzione UPJ nei neonati, la Pieloplastica laparoscopica, con o senza assistenza robotica, è il trattamento di scelta nei bambini più grandi e nella maggior parte degli adulti.

Qual è il vantaggio di una Pieloplastica con il robot Da Vinci?

Indubbiamente questa tecnica risparmia l’incisione sul fianco che si pratica con la tecnica a cielo aperto. Quattro o cinque piccole incisioni, consentono di accedere con un sistema di visione ingrandita 3D ad alta definizione e strumenti wristed speciali che consentono al chirurgo di operare con una mobilità sorprendente. Lo specialista si trova quindi ad operare con una maggiore visione, precisione, destrezza e controllo. Ecco quali vantaggi clinici offre rispetto alle altre due tecniche.

Rispetto alla chirurgia a cielo aperto:

• Riduzione della degenza.
• Riduzione dei dolori post-operatori.
• Riduzione dell’impatto estetico dovuto alle dimensioni contenute delle incisioni.
• Riduzioni dei tempi di degenza post-operatoria.
• Maggiore rapidità di recupero.

Rispetto alla laparoscopia:

• Maggior precisione nell’isolamento delle strutture.
• Eliminazione del tremore fisiologico.
• Facilità di accesso ad ogni zona anatomica.
• Maggiore accuratezza del movimento chirurgico.
• Migliore accuratezza nella fase ricostruttiva dell'intervento.
• Riduzione della durata dell’operazione.

Come viene eseguita una Pieloplastica?

La Pieloplastica laparoscopica/robotica viene eseguita in anestesia generale, la durata tipica dell'operazione è di 3-4 ore e i giorni di degenza variano da due a tre. L'intervento viene eseguito attraverso delle piccole incisioni (1 cm) fatte nell'addome. Un telescopio e piccoli strumenti sono inseriti nell'addome attraverso queste incisioni che consentono al chirurgo di riparare il blocco/restringimento, senza dover mettere le mani nell'addome.

Un piccolo tubo di plastica (chiamato stent ureterale) viene lasciato all'interno dell'uretere al termine della procedura per colmare la riparazione della Pieloplastica e aiutare a drenare il rene. Questo stent rimarrà in posizione per quattro settimane e di solito viene rimosso ambulatorialmente. Verrà inoltre lasciato un piccolo drenaggio uscendo dal fianco per drenare l'eventuale fluido attorno al rene e la riparazione della Pieloplastica.

Quali sono le complicazioni per una Pieloplastica?

Sebbene questa procedura si sia dimostrata molto sicura, poiché in qualsiasi procedura chirurgica ci sono rischi e potenziali complicazioni. I tassi di sicurezza e di complicanze sono simili rispetto alla chirurgia a cielo aperto. I rischi potenziali includono:

• Sanguinamento: la perdita di sangue durante questa procedura è in genere minore (inferiore a 100 cc) e raramente è necessaria una trasfusione di sangue.
• Infezione: tutti i pazienti vengono trattati con antibiotici endovenosi ad ampio spettro prima di iniziare l'intervento chirurgico per ridurre la possibilità che si verifichino infezioni dopo l'intervento chirurgico.
• Ernia: raramente si verificano ernie nei siti di incisione poiché tutte le incisioni vengono chiuse accuratamente al termine dell'intervento.
• Lesioni di tessuti / organi: sebbene non comuni, possibili lesioni ai tessuti e agli organi circostanti, compresi intestino, strutture vascolari, milza, fegato, pancreas e cistifellea, potrebbero richiedere un ulteriore intervento chirurgico. Potrebbero verificarsi lesioni a nervi o muscoli correlati al posizionamento.
• Conversione in chirurgia a cielo aperto: questa procedura chirurgica può richiedere la conversione alla chirurgia a cielo aperto standard se si incontrano difficoltà estreme durante la procedura laparoscopica. Ciò potrebbe comportare un'incisione aperta standard più ampia e probabilmente un periodo di recupero più lungo.
• Mancata correzione dell ostruzione UPJ: circa il 3% dei pazienti sottoposti a questa operazione presenterà un blocco persistente a causa di cicatrici ricorrenti. In questo caso potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico.